Uma criança portadora de osteonecrose e osteoartrose bilateral de quadril conseguiu uma decisão favorável no Tribunal de Justiça de Mato Grosso (TJMT) para que a Unimed Cuiabá arque integralmente com a cirurgia de artroplastia total de quadril e todos os materiais prescritos por seu médico assistente.
A decisão é da Primeira Câmara de Direito Privado, que reconheceu a obrigatoriedade de cobertura.
O caso envolve uma paciente menor de idade, representada pela mãe, que sofre com dores intensas e limitação de movimentos em decorrência de anemia falciforme.
O médico responsável indicou a necessidade urgente da cirurgia, com uso de materiais específicos, mas a Unimed Cuiabá negou a cobertura integral, amparando-se em parecer de uma junta médica que discordou da prescrição.
Notícias exclusivas no WhatsApp acessando o link: (clique aqui)
Seja nosso seguidor no Instagram (clique aqui)
Seja nosso seguidor no X antigo Twiter (clique aqui)
Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Márcio Aparecido Guedes, destacou que, segundo o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça (Súmula 608), aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde e deve prevalecer a indicação do médico assistente, que acompanha o quadro clínico do paciente e conhece suas reais necessidades.
Para o magistrado, a negativa de cobertura foi indevida, pois a junta médica não pode se sobrepor ao profissional que acompanha a paciente. “É abusiva a negativa de cobertura de procedimento e materiais indicados pelo médico assistente, prevalecendo sua prescrição sobre a junta médica”, afirmou no voto.
No entanto, o colegiado afastou a indenização por danos morais. A Câmara entendeu que, embora a recusa do plano de saúde tenha sido equivocada, não ficou demonstrado que a conduta da empresa tenha agravado o quadro de saúde da paciente ou colocado sua integridade física em risco.
Processo nº 1002811-37.2024.8.11.0051
